Criptorquidia
La criptorquidia es la patología congénita del descenso testicular y afecta al 1% de los niños en general. Se ve más en pretérminos y en el lado derecho. En el 25% casos es bilateral.
Los testículos no descendidos suelen ser más pequeños, blandos y alargados que los normalmente descendidos. El epidídimo suele estar separado del testículo en su parte central. Y en muchos casos coexiste una comunicación peritoneo vaginal permeable.
Embriología de la criptorquidia
Los testículos se originan a partir de la porción media del cordón urogenital.
El descenso comienza a las 28 semanas. Normalmente el testículo izquierdo precede al derecho. Y el estímulo para el descenso parece ser una cantidad adecuada de hormonas masculinas.
Definición
Testículo no descendido:
Testículo no descendido:Es el testículo que queda retenido en cualquier parte de su camino natural de descenso: por lo que puede ser palpable o no. El 20% de los testículos criptorquídicos son no palpables. En estos casos el teste puede encontrarse intraabdominal o estar ausente por agenesia testicular.
Agenesia testicular o Vanishing testis
En la agenesia testicular se identifican deferente y vasos pero no testículo.
Testículo ectópico:
Se encuentra en una posición aberrante que no coincide con su camino normal de descenso. El lugar más común es la bolsa inguinal superficial, la región femoral etc.
Testículo retráctil (o en ascensor):
Es el que ha completado su proceso normal de descenso pero asciende debido a la actividad cremastérica, al bajo peso del testículo y a la laxitud de la grasa de la región inguinal.
Testículo ascendido:
Hace referencia a un testículo que fue identificado previamente como descendido al escroto en forma normal y que ahora, generalmente en edad escolar, aparece alto.
Su origen no es claro, pero se piensa que la causa es el déficit de elongación de los elementos del cordón durante el crecimiento del niño. El origen es iatrogénico cuando ocurre tras cirugía inguinal.
Confusión terminológica
En la literatura anglosajona se usa el término criptorquidia para referirse a cualquier teste con alteración del descenso, por tanto un teste criptorquídico puede ser palpable en la región inguinal; sin embargo, en nuestro medio, muchos cirujanos reservan el término criptorquidia para los casos en que el teste es no palpable. Según estos autores, los palpables están retenidos pero no son criptorquídicos.
Por otro lado, el testículo retráctil se usa por muchos cirujanos para el testículo que no ha descendido y asciende rápidamente al ser liberado tras su descenso manual forzado al escroto. Para el teste normal que asciende por efecto del cremáster se emplea el término teste en ascensor.
Diagnóstico de criptorquidia
La palpación del canal inguinal permite diferenciar el testículo en ascensor que baja al escroto y permanece en él al soltar del testículo retenido.
Las pruebas de laboratorio son normales.
En casos de ausencia testicular bilateral un test de estimulación de HCG eleva los niveles de testosterona si hay tejido gonadal.
Las pruebas de imagen como la ecografía presenta muchos falsos positivos y negativos y no hay beneficio en su uso.
La laparoscopia es la prueba que permite comprobar la presencia de testículo o restos testiculares.
Importancia clínica
Traumatismo
En la criptorquidia hay más posibilidad de traumatismo y torsión testicular que cuando el teste está en situación normal.
Fertilidad en la criptorquidia
El incremento de la temperatura en el testículo por fallo del mecanismo de termorregulación cremastérica ocasiona daño testicular. El daño testicular parece estar relacionado con la duración de la exposición y magnitud de la elevación de la temperatura.
Los estudios microscópicos han mostrado una disminución en el número de espermatogonias, disminución del diámetro tubular medio y atrofia de las células de Leydig. Pero estos cambios sólo se observan después de los 2-3 años de vida.
Incluso tras la orquidopexia, la fertilidad se ve afectada hasta en el 50% de los niños con un teste no descendido y en el 75% de los que presentan patología bilateral.
Tumores en testes con criptorquidia
La incidencia de cáncer de testículo en la población normal es del 0,002%. El testículo no descendido tiene más probabilidad de cambios malignos que la población normal y la incidencia es mayor para los testes intra-abdminales que los inguinales. El 10% de los tumores testiculares se desarrollan sobre testes con historia de mal descenso testicular.
La posibilidad de padecer cáncer en el testículo en el teste contralateral de posición normal también está elevada.
Tratamiento de la criptorquidia
No hay ventajas por esperar más allá del primer año de vida. La edad aconsejada en la actualidad para estos tratamientos es el periodo comprendido entre los 12 y 18 meses. Hace años era habitual en nuestro medio el tratamiento con HCG previo a la cirugía en la creencia que en algunos casos podía ocurrir descenso del testiculos. Hoy en día esta práctica está abandonada.
Tratamiento hormonal de la criptorquidia
La HCG ha sido usada para conseguir el descenso testicular, lo que se consigue hasta en el 20% de los casos; pero recientemente existen estudios que indican que la HCG favorece la apoptosis de las células germinales. la HCG hace descender el testículo en algún caso, pero a costa de dañar las células germinales.
Sin embargo, la administración de sustancia como Gonadorelin ha probado incrementar el número de espermatogonias significativamente. Por tanto hormonas del tipo Gonadorelin pueden usarse para mejorar la colonia de células germinales en lugar de para conseguir el descenso testicular.
El tratamiento con GnRH antes de la orquidopexia mejora en indice de fertilidad del testículo. La dosificación es de 1,2 mg/día en 3 dosis por 4 semanas en spray nasal.
Tratamiento quirúrgico
El tratamiento de la criptorquidia es normalmente quirúrgico, bajo anestesia general, y de forma ambulatoria.
Si se palpa el teste en el canal inguinal, se libera el teste vía inguinal y se fija debajo de una bolsa de Dartos. El cremáster debe ser eliminado y no se aconsejan en la literatura puntos transfixivos a la albugínea testicular.
Si el teste no es palpable en canal inguinal hay que practicar una laparoscopia para confirmar la ausencia de testículo o su localización intraabdominal.
Cuando se encuentra un testículo intra-adominal en un adolescente con el otro teste contralateral normal contralateral se suele realizar orquiectomía.
En niños los testículos intraabdominales se trataron clásicamente mediante un descenso en etapas que ocasionaba atrofia testicular con frecuencia. Actualmente la operación habitual es la técnica de Stehphen-Fowler. Se seccionan los vasos testiculares y el descenso del testículo al escroto se hace mediante un flap basado en el deferente.
La técnica de Stephens Fowler puede hacerse en un tiempo con un 50-60% de éxito. Sin embargo cuando se realiza en dos tiempos el aumento de la circulación colateral por el desarrollo de los vasos deferenciales el porcentaje de éxito aumenta al 90%
Pronóstico
Fertilidad del testículo con criptorquidia
Los niños con un testículo no descendido tienen una baja tasa de fertilidad pero la misma tasa de paternidad que los niños con ambos testes bien descendidos.
Los niños con ambos testículos no descendidos tienen descenso del índice de fertilidad y de paternidad.
Tumores
Un estudio sobre 17.000 pacientes tratados en Suecia reveló que el riesgo relativo de estos pacientes de padecer cáncer comparado con la población normal era de 2.2 en los operados antes de los 13 años y del 5.4 en los operados después de los 13 años. Otros estudios corroboran estos datos.
La cirugía antes de la pubertad disminuye el riesgo de padecer cáncer de testículo en estos niños.