Técnicas clásicas en Hipospadias

Se han descrito multitud de intervenciones diferentes para el tratamiento del hipospadias. Muchas  técnicas has sido muy poco empleadas, pero unas pocas podrían considerarse como Técnicas clásicas en hipospadias. Algunas de ellas fueron introducidas por un solo cirujano Duckett, que es conocido como el padre de la hipospadiología.

Técnicas clásicas en hipospadias Glandulares

En este tipo de hipospadias  la curvatura es mínima cuando existe y sólo afecta al glande.  El chorro de orina suele ser recto y dirigido hacia delante por lo que no existe defecto funcional. El motivo de la intervención es estético por lo que el resultado debe ser lo más parecido a la normalidad posible. El niño debe mejorar en el aspecto cosmético de su pene tras la cirugía.

Técnica de Magpi

Duckett, en 1981 describió una técnica para los hipospadias glandulares o coronales. La técnica¡ca es  aplicable a los casos en que la uretra distal no es pelúcida, está rodeada de un buen tejido esponjoso y es lo suficientemente móvil para dejarse avanzar al extremo distal del glande.

Se realiza una incisión circunferencial alrededor de la corona y proximal al meato a unos 5mm del borde del surco balano prepucial. Esto permite movilizar la piel hasta la unión penoescrotal.  Se escinde todo el tejido denso que fija la piel  y causa incurvación o rotación del pene.

La ausencia de curvatura se comprueba mediante erección artificial.

La incisión vertical de la placa uretral a nivel glandular y su cierre transversal se conoce como Heineke-Mikulicz. Esta maniobra aplana y ensancha la cara posterior de la placa uretral y permite el avance del meato en sentido distal.

La aproximación de las alas del glande en línea media termina por avanzar el meato distalmente- Se completa la glanduloplastia proporcionando un aspecto cónico al glande.

La aproximación ventral de los flaps mucosos (collar de Firlit) permite cubrir con mucosa la cara ventral subcoronal dando un aspecto estético similar al niño circuncidado.

Esta técnica puede realizarse también sin resecar el prepucio y generalmente el procedimiento se realiza sin dejar catéteres

GAP

En algunos casos de hipospadias  el surco glandular está muy marcado y el meato está en glande rodeado de tejido esponjoso glandular. En estos casos La sección con tijeras de un fragmento superficial de tejido glandular en forma de U, permite la tubulización de la uretra glandular.

Movilización uretral

Fue descrita por Beck en 1917 y reactualizada por Koff 1981. Sin embargo tiene pocas ventajas sobre otras técnicas como el MAGPI y requiere una extensa movilización de la uretra con tasa significativa de estenosis de meato.

Técnica de la pirámide

En los casos de megameato en que no hay curvatura y el prepucio está intacto se puede emplear la técnica que Duckett llamó de la pirámide.

El meato es incidido en forma de U y la uretra distal es disecada proximalmente. Se secciona un triángulo de tejido uretral de base distal lo que permite la reducción del tamaño de la uretra en su extremo distal, y su tubulización.

La unión de las alas del glande completa la glanduloplastia.

 

Técnicas clásicas en hipospadias Coronales

Técnica de Mathieu

En 1932 un cirujano francés –Mathieu– describió una técnica aplicable a los casos de meato proximal que no sean candidatos a realizar un MAGPI. También se podía emplear cuando el  meato es distal con placa plana.

La técnica usa un flap cutáneo ventral de base perimeatal que se nutre por su propia vascularización intrínseca. Por lo que su longitud no debe ser mayor de 2 veces la anchura de su base.

Se practican dos incisiones paralelas a cada lado de la placa uretral desde la punta del glande  en el cuerpo cavernoso. Las incisiones se continúan proximalmente por la piel de forma paralela. La incisión acabar en forma de U a una distancia del meato igual a la distancia entre el meato y el extremo distal del glande. Se crea así un flap cutáneo que se vuelca hacia arriba para suturarse con los bordes de la placa uretral. Después se unen las alas del glande son en línea media.

Onlay

Técnica clásica en hipospadias. Técnica de Mollard, tra liberar la placa no se corrige la curvatura peneana.
Técnica de Mollard

Duckett popularizó la conservación de la placa uretral que servirá para formar la cara posterior de la neouretra. La cara anterior se crea por medio de flaps pediculados de la cara interna del prepucio

La experiencia demuestra que la placa no es en general la causa de la incurvación y que su sección no contribuye al enderezamiento, salvo en determinados casos. La incorporación de la placa a la uretroplastia contribuye a disminuir   fístulas y la estenosis de la anastomosis proximal entre la uretra nativa y la neouretra.

Mollard 1991 habló de preservar la placa disecando entre ésta y los cuerpos cuerpos cavernosos. La idea es escindir todo resto de tejido fibroso que contribuya a mantener la curvatura ventral sin cortar la placa. Esta idea está  abandonada en la actualidad porque disminuye el aporte vascular a la placa. Esta maniobra no se aconseja en la actualidad.

En la actualidad, la mayoría de los casos de Hipospadias podemos conservar  la placa uretral.

 

 

Se realiza un colgajo pediculado de la cara interna del prepucio. El rectángulo de mucosa prepucial con su pedículo es transferido a la cara ventral del pene para ser suturado a la placa uretral.

Los casos de Hipospadias sin curvatura importante deben ser abordados inicialmente intentando mantener la placa uretral. La excelente vascularización de esta placa reduce la formación de fístulas y evita la estenosis de la anastomosis proximal que es frecuente en la técnica de colgajo tubularizado en isla de Duckett.

Técnicas clásicas en  hipospadias Peneanos

Son fundamentalmente dos las técnicas clásicas en hipospadias proximales: La principal de ellas introducida por Duckett ha sido la forma más popular de tratar estos pacientes durante décadas.

Colgajo transverso tubularizado en isla de Duckett

Fotografía de Duckett
Duckett

Ampliamente popularizado por Duckett antes de la introducción del concepto del mantenimiento de la placa uretral.

En esta técnica se extirpa la placa. Se construye un tubo pediculado con la mucosa del prepucio. El tubo se sutura proximalmente a la uretra primitiva y el extremo distal al glande.

La dilatación de la neouretra es frecuente. Los divertículos se desarrollan a largo plazo y son causa frecuente de reoperaciones.  La estenosis y la fístula en la zona de la anastomosis proximal es frecuente.

Técnica de Koyanagi

Dibujo intervención de Koyanagi
Intervención de Koyanagi

En los hipospadias proximales en que se corta y extirpa la placa Koyanagi  originalmente utiliza toda la mucosa prepucial para construir la neouretra. Emplea dos flaps de base perimeatal. Los flaps son largos y su vascularización es solo parameatal. La tasa de complicaciones que requiere tratamiento es del 47%.

En 1994 Snow y Cartwright publican una modificación de la técnica manteniendo la vascularización de los colgajos. Pasan el pedículo a la cara ventral mediante la maniobra del buttonhole en la base. La serie era sólo de 4 pacientes dos de ellos desarrollaron fístula proximal pequeña.

Hayashi publicó en 2001 una serie de 14 pacientes con hipospadias severos proximales, operados mediante una técnica similar a la de Snow y Cartwright con menos de un 30% de complicaciones