Tratamiento moderno del hipospadias
Se han descrito múltiples técnicas quirúrgicas para el tratamiento del hipospadias en niños. Muchas de ellas han sido «clásicos» ampliamente utilizados durante décadas por la mayoría de cirujanos. Sin embargo algunas de ellas han caído en desuso debido a la aparición de nuevos procedimientos que mejoran los resultados. Se describen a continuación las técnicas que podríamos considerar como el Tratamiento moderno del hipospadias.
Las técnicas clásicas buscaban fundamentalmente conseguir un pene recto con el meato cercano al extremo distal del pene. El tratamiento moderno del hipospadias pretende también conseguir un buen resultado estético.
La reparación persigue primero enderezar el pene si hay incurvación. Llevar el meato a su posición ortotópica normal en el extremo del glande y obtener una forma cónica del glande. Se intenta conseguir un meato vertical que permita un buen flujo de orina. La corrección cutánea busca también un resultado lo más similar posible al aspecto de un niño circuncidado.
El tratamiento clásico del hipospadias retrasaba el tratamiento hasta los 3-5 años de edad. Generalmente usan sondas durante 7 días con reposo del niño en cama durante este tiempo.
El tratamiento moderno del hipospadias recomienda la edad de la operación más precoz, entre 6-18 meses porque hay ventajas sicológicas. El manejo postoperatorio en cuanto a curas, vendajes cateterismos etc es más sencillo a estas edades tempranas. La cirugía puede realizarse ahora de forma ambulatoria sin ingreso hospitalario.
Las partes de la intervención son:
- Ortoplastia: enderezamiento
- Uretroplastia: construcción de una neouretra
- Meatoplastia: construcción del neomeato
- Glanduloplastia: unión ventral de las alas del glande por delante de la neouretra
- Escrotoplastia: cuando hay un escroto bífido o trasposición penoescrotal
- Cobertura cutánea
Cirugía en un tiempo en el tratamiento moderno del hipospadias
TIP URETROPLASTIA DE SNODGRASS
El tratamiento moderno del hipospadias se inicia cuando Snodgrass publica su técnica en 1994. Con el paso del tiempo ha sustituido a la técnica clásica de Mathieu.
Snodgrass incide la placa uretral antes de tubulizarla. La placa uretral es incidida en su línea media longitudinalmente desde el meato nativo hasta la punta del glande sin llegar a ella, después la placa es tubulizada. Esta técnica deja una herida dorsal en la placa que epiteliza posteriormente sin estenosis
Corrección en etapas en el tratamiento moderno del hipospadias
En los hipospadias proximales clásicamente empleábamos la técnica de Duckett. Pero Bracka, en 1989, describió un procedimiento en dos etapas para los casos muy severos o que hubiesen recibido cirugía previamente. Desde entonces en casos severos de Hipospadias proximales muchos autores aconsejan la reparación por etapas.
En una primera etapa se realiza la corrección de la curvatura ventral y la cobertura de la cara anterior del pene con piel del prepucio desarrollando unos colgajos de Byars que se suturan en línea media ventral. Generalmente esta maniobra se acompaña de la escisión de la placa uretral.
Todo el defecto cutáneo ventral se cubre con un injerto libre de mucosa. Este injerto puede se dude mucosa de prepucio, bucal extraído del labio inferior o mejilla. El injerto se fija mediante puntos sobre su lecho Se practican pequeñas incisiones para proporcionar drenaje a un eventual hematoma, una gasa vaselinada fijada con suturas mantiene el injerto sobre su lecho. Seis meses después en una segunda etapa la nueva se tubuliza la placa uretral.
Corrección curvatura
La curvatura peneana es el primer paso a corregir en la cirugía del hipospadias. Valorar la curvatura nos es sencillo.
Diagnóstico y causas de la curvatura
Gittes introdujo la erección artificial en 1974 para comprobar la existencia de curvatura durante la cirugía. A través del glande o en la cara lateral de los cuerpos cavernosos se inyecta suero fisiológico tras la colocación de un torniquete en la base del pene.
Cuando se realiza elección artificial se comprueba que la mayoría de pacientes con hipospadias presentan algún grado de curvatura, incluso los casos distales. En el 25% de los casos la curvatura se corrige tras seccionar algunas bandas fibrosas en la cara anterior del pene.
Otras veces la curvatura se debe a la escasa cantidad de piel ventral en el pene. Pero si tras la incisión de la piel y la eliminación de todo el tejido fibrosos anormal la curvatura se mantiene, la causa se debe a un diferente crecimiento de los cuerpos cavernosos durante el desarrollo con una consiguiente desproporción.
La corrección de la desproporción de los cuerpos cavernosos puede realizarse mediante la rotación de los cuerpos cavernosos descrita por Koff para la corrección de la curvatura en el epispadias. Pero la técnica más empleada fue descrita por Nesbit.
Tratamiento curvatura
La plicatura dorsal de Nesbit consiste en la escisión de una elipse de túnica albugínea en la cara dorsal de los cuerpos cavernosos tras la disección de los pedículos neurovasculares y su cierre con suturas no reabsorbibles. En niños se realiza normalmente sin resecar tejido. Solamente se plica la albugínea de los cuerpos cavernosos con puntos no reabsorbibles. La localización de los puntos es normalmente dorsal, donde se hallan los pedículos neurovasculres. La técnica obliga a separar los pedículos neurovasculares y colocar la sutura debajo de estos para evitar lesionarlos.
Al tratamiento moderno del hipospadiasha contribuido Laurence S Baskin con sus estudios de la anatomía del pene hipospádico. Ha dado a conocer mejor la localización de los pedículos neurovasculares de forma que ha popularizado la corrección mediante la colocación de uno o dos puntos no absorbibles en posición media dorsal. La posición de las 12 horas es un lugar libre de estructuras neurovasculares y solo ocupado por la vena dorsal profunda del pene.
Sin embargo a veces, la plicatura dorsal no es suficiente para conseguir la corrección de la curvatura.
Se recomienda intentar enderezar el pene con tracción manual durante la maniobra de erección artificial de Gittes. Si no se puede enderezar con esta maniobra, se aconseja una ortoplastia anterior.
La corrección anterior incide transversal de la albugínea de los cuerpos cavernosos sobre la cara anterior del pene y se cubre el defecto con un injerto elástico que puede obtenerse de la dermis, vaginal testicular o SIS.
Hemostasia
Durante la cirugía la hemorragia es molesta e impide una buena visualización y técnica quirúrgica.
Para evitar la hemorragia se emplea torniquete colocado en la base del pene. Es una cinta elástica que puede mantenerse por periodos de 20-60 minutos, liberándose el torniquete periódicamente. Debe evitarse usar el torniquete sobre la piel, es mejor colocarlo directamente sobre los cuerpos cavernosos denudados tras el degloving.
Otra manera de conseguir hemostasia es la inyección de epinefrina 1:1000.000 en lidocaína al 1% en las zonas adyacentes a la placa uretral y en el glande. Disminuye el sangrado sin producir isquemia prolongada en los tejidos del pene ni toxicidad sistémica porque apenas se requieren 1-2 ml de solución, y la dosis de seguridad de esta dilución es de 1 ml/kg.
El sangrado postoperatorio se evita mediante un vendaje compresivo que mantenga la presión uniforme a lo largo de todo el pene durante el proceso de cicatrización.
Analgesia
El control del dolor postoperatorio es fundamental por el bienestar del niño y si queremos hacer el procedimiento ambulatorio. Bloqueo caudal antes de la intervención mejora el confort postoperatorio y según Gunter (J Urol 1990) reduce el sangrado durante la cirugía.
El bloqueo adicional con bupivacaina durante la cirugía bloquea el pedículo neurovascular en el dorso del pene y disminuye la necesidad de analgesia durante la intervención y además previene erecciones.
Vendaje y sondas en el tratamiento moderno del hipospadias
En el tratamiento clásico del hipospadias es habitual colocar sondas de Foley pero estas sondas en ocasiones provocan sangrado al ser retiradas. Tras el vaciado del globo éste permanece arrugado y representa un obstáculo a su paso por la neouretra.
Las sondas causan en ocasiones espasmos vesicales por irritación del trígono que son sentidas por el niño como molestias intensas y pasajeras en la región anal y perineal. La oxybutinina oral puede aliviarlas en parte.
Como alternativa a las sondas vesicales pueden emplearse tubos siliconados que alcanzan la vejiga que se fijan al glande con suturas. Esto permite el el goteo continuo de orina a un doble pañal en niños menores de 2 años. También se puede colocar a un pañal a modo de cartuchera en el muslo para los niños mayores que ya no llevan pañales. Los pacientes pueden así manejarse ambulatoriamente.
En la actualidad nosotros empleamos tubos de silicona cortos de 2 cm en uretra que no alcanzan la vejiga y se fijan mediante un punto al glande. Esto permite que el niño orine de forma normal al pañal o al orinal y es útil en niños con o sin pañal, permitiendo una vida normal.
Nosotros empleamos un apósito plástico trasparente como único apósito. Esto permite orinar y mantiene el pene recto, evita la necesidad de curas y previene la hemorragia y el edema postoperatorio.
Edad
El tratamiento clásico del hipospadias aconseja posponer la cirugía a la edad de los 3-5 años porque el tamaño del pene a estas edades era mayor. Sin embargo el manejo de un niño no colaborador de esta edad es más dificultoso. Las cura por el equipo médico o los padres se hacen más complicados.
El consejo actual de la Academia de Pediatría Americana es realizar la intervención antes de los 18 meses de edad, que es el momento en que se desarrolla la identidad sexual. La mayoría de autores aconsejan la edad de 6-18 meses como la ideal.
Suplemento de testosterona
Algunos hipospadias sobre todo los más severos y proximales pueden presentar un pene de menor tamaño. La cirugía sobre el glande se dificulta en estos casos. Este fenómeno es más acusado cuando se interviene al paciente en edades precoces de su vida.
El tamaño y el trofismo del pene puede mejorarse aplicando andrógenos en crema o via parenteral unos meses antes de la cirugía. El propionato de testosterona a dosis de 2 mg/kg (generalmente 25-50mg) im cada 3 semanas tres dosis alarga el pene, aumenta el tamaño del glande y facilita la cirugía.