Tras el parto el ginecólogo suele comunicar al padre si lo que ha tenido es un niño o una niña. Sin embargo en 1 de 5.500 recién nacidos, el bebé nace con genitales ambiguos y contestar a esa pregunta no es tan sencillo.
Entonces la presión social empuja al equipo médico a crear un paradigma diagnóstico rápido para la asignación de sexo.
Asignación sexo
En la práctica todos lo casos de genitales ambiguos pueden agruparse en uno de estos cuatro grupos.
- Hermafroditismo verdadero
- Seudohermafroditismo femenino
- Seudohermafroditismo masculino
- Síndrome de gónadas disgenéticas
Sin embargo esta terminología clásica es percibida como peyorativa por una mayoría de pacientes.
Terminología de la situaciones con genitales ambiguos
En la actualidad existe un movimiento liderado por algunas asociaciones (European Society for Paediatric Endocrinology (ESPE) Consensus Group) para el cambio de la nomenclatura por una terminología que sea más descriptiva, que refleje más la etiología genética de la enfermedad, y que esté ausente de carga peyorativa.
Estas enfermedades serían ahora conocidas como DESORDENES DEL DESARROLLO DEL SEXO.
Estos serían algunos equivalentes según la nomenclatura.
Mitología
Hermafrodito o Hermafrodita es un personaje de la mitología griega.
Era hijo de Afrodita y de Hermes, en honor de los cuales recibió su nombre.
Afrodita, al sentirse culpable de adulterio, se separó de su hijo y lo dejó al cuidado de las ninfas, por quienes fue criado. Con el paso del tiempo, el niño se convirtió en un joven de gran belleza.
Un día yendo de camino a Caria, el exceso de calor de aquel día soleado le hizo aproximarse a un lago para refrescarse, al que se lanzó a nadar desnudo.
La náyade Salmacis sintió una atracción inmediata hacia él y no tardó en desnudarse y acercársele para tratar de conquistarlo, pero el joven se resistió. Salmacis se abrazó a él fuertemente, lo arrastró al fondo y suplicó a los dioses que no separaran sus cuerpos.
Los dioses, atendiendo su súplica, le concedieron su deseo y ambos cuerpos se fusionaron para siempre en un solo ser, de doble sexo. Hermafrodito, por su parte, suplicó a sus padres, los dioses, que todo joven que se bañara en aquel lago corriera su misma suerte.
Etiología genitales ambiguos
La gónada en desarrollo está situada en el lado interno del mesonefros, el relieve producido por los dos se denomina cresta urogenital.
Durante la 5 semana las células germinales primitivas migran del saco vitelino a través del intestino posterior hasta la cresta genital
Si el embrión es genéticamente masculino, las células germinales primitivas tienen un gen SRY en el brazo corto del cromosoma Y que codifican el factor determinante del testículo.
Si el embrión es femenino, las células germinales son XX con ausencia del SRY
Embriología masculina
El SRY y el SOX9 (un gen autosómico regulador de la transcripción) inducen al testículo a secretar FGF9 que hace penetrar el Wolf en la cresta gonadal. También inducen la segregación del SF1 (factor de esteroideogénesis 1) que estimula la diferenciación de las células de Sertoli y Leydig.
El SF1 Y SOX9 aumentan la producción de FIM factor inhibidor Mülleriano por la célula de Sertoli. El SF1 hace que las células de Leydig segreguen Testosterona. La Testosterona se convierte en dihidrotestosterona en los tejidos por efecto de la 5α-reductasa.
El descenso testicular está influido por los andrógenos y el FIM
Embriología femenina
WNT4 es el gen determinante del ovario, estimula el DAX1 que inhibe la función del SOX9.
El FIM de las células de Sertoli inhibe los derivados del Müller
Los estrógenos estimulan los conductos Müllerianos.
CUADROS CLINICOS que causan genitales ambiguos
La mayor parte de los pacientes encajan en uno de los siguientes diagnósticos:
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- Seudohermafroditismo femenino (46 XXDSD)
- Seudohermafroditismo masculino (46 XYDSD)
- Síndrome de gónadas diagenéticas
- Hermafroditismo verdadero
Seudohermafroditismo femenino (46 XXDSD)
Representan el 30% de los casos. Son mujeres 46XX con masculinización grave por exposición a andrógenos durante la vida uterina. La causa mas frecuente es el síndrome adrenogenital (HSC) siendo el déficit suprarrenal más frecuente el defecto de la 21-hidroxilasa. Es posible el diagnóstico prenatal por amniocentesis.
El 95% de los casos presentan aumento de precursores suprarrenales (17-hidorxiprogesterona) con defecto de 21-hidroxilasa. El 5% tienen aumento de 17-hidroxipregnenolona con defecto de 3β-esteroide deshidrogenasa.
Aumento de ACTH que en varones ocasiona sólo hiperpigmentación escrotal en mujeres provoca virilización.
Las estructuras Müllerianas son normales, los genitales externos están virilizados y la vagina no alcanza el perineo, lo que provoca la deformidad del seno urogenital.
Deben crecer como niñas porque son 46XX, tienen útero, dos ovarios, pubertad espontánea y fertilidad.
Seudo hermafroditismo Masculino (46 XYDSD)
Representan el 30% de los casos.
Son varones 46XY con masculinización deficiente de sus genitales externos por:
- ausencia o disminución de síntesis testosterona
- ausencia transformación a dihidrotestosterona
- o ausencia de receptores
Disminución síntesis por defecto autosómico recesivo. Por defecto de 20-22 desmolasa, 3-β-hidroxiesteroide deshidrogenasa y 17α-hidroxilasa lo que provoca disminución andrógenos y cortisol. El déficit de 17-20-desmolasa y la 17β-cetosteroide reductasa provocan disminución sólo de andrógenos. No hay aumento testosterona con el test de HCG.
El déficit de 5α-reductasa hay aumento de testosterona con el estimulo de HCG pero el déficit se demuestra por estudio de fibroblastos de piel.
Defecto del receptor o síndrome de feminización testicular: la FIM está presente y carecen de derivados del Müller.
46 XY Disgenesia gonadal
Representan el otro 30% de los casos. Suelen se genéticamente varones 46XY. Suele haber un teste disgenético en un lado y un ovario en estría en el otro.
Los testículos no han sido correctamente inducidos y no existe diferenciación de los túbulos seminíferos, hay producción subnormal de FIM y Testosterona.
Existe retención de las estructuras de Müller y deficiencia de masculinización.
Las gónadas disgenéticas tienden a transformación maligna y deben ser extirpadas.
Se prefiere que desarrollen como femenino.
DSD ovotesticular 46XX testicular DSD Hermafroditismo verdadero
Muy rara en occidente, constituye entre el 3-1% de los casos. Frecuente en africanos bantúes. Suelen ser 46XX (70%) y menos frecuente 46XY (10%), y la causa es la translocación del brazo corto del cromosoma Y. Pero no se ha detectado SRY en estos pacientes.
Puede haber:
- Teste y ovario no disgenéticos en mismo individuo
- Testículo en un lado y ovario en el otro
- o combinarse en un ovoteste.
Las estructuras Müllerianas se mantienen en el lado del ovario y regresan en el del testículo.
Como suelen tener útero y el tejido ovárico es normal y el testicular suele ser disgenético se prefiere que se desarrollen como niñas, aunque si el pene no es pequeño se puede masculinizar.
Diagnóstico genitales ambiguos
La hiperplasia suprarrenal congénita es la causa más frecuente de genitales ambiguos diagnosticados en periodo neonatal (el 50% casos). La disgenesia gonadal mixta es la segunda causa de genitales ambiguos más frecuente.
Ante la presencia de antecedentes familiares se puede realizar diagnóstico prenatal de HSC por Amniocentesis.
Diagnóstico genitales ambiguos a las 48 horas de vida se puede diagnosticar por
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- PENE (normal: 3,5 cm) al nacimiento, en estos niños: <1,5 cm
- Tacto rectal: se puede palpar útero si existe.
- El Teste normal es firme. El ovoteste es blando
- Pigmentación escrotal
- Presencia de signos de deshidratación
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PRUEBAS DE LABORATORIO
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- Frotis bucal (C.Barr), cariotipo.
- Na, K, glucosa.
- 17-hydroxyprogesterona
- Gonadotropina,
- Testosterona
- Dihidrotestosterona,
- FIM TEST β-HCG (100U/Kg SC)
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TÉCNICAS DE IMAGEN
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- Eco
- RNM
- Genitografía
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Diagnóstico genitales ambiguos pasadas las primeras 48h
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- IMAGEN CISTOSCOPIA
- Biopsia gonadal
- TEST β-HCG (100U/Kg SC)
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Asignación sexo en casos de genitales ambiguos
Para la asignación de sexo a un paciente concreto se tiene en cuenta:
- El Diagnóstico
- Aspecto de los genitales (facilidad operación)
- Opciones quirúrgicas
- Necesidad de tto sustitutivo de por vida
- Posibilidad de fertilidad
- Opinión de la familia
- Aspectos culturales