Glanduloplastia
El hipospadias balanítico mínimo distal presenta un meato en glande con una membrana distal que debe ser seccionada
Con frecuencia la uretra glandular está cubierta, en su cara ventral, por una delgada piel en lugar de tejido cavernoso glandular; esta zona puede desepitelizarse sin dañar la uretra subyacente y el glande puede ser aproximado a línea media.
Avance del meato
En casos distales, el meato puede desplazarse en dirección distal si la uretra es elástica y está bien configurada en su extremo distal.
El glande puede entonces suturarse por delante de la uretra avanzada.
Un exceso de tejido en el nuevo meato puede escindirse.
La uretra no se desinserta circunferencialmente. Si hay una membrana distal o surco glandular no es muy profundo puede asociarse una incisión de la placa (Snodgrass) que no se sutura -a diferencia del MAGPI-
Snodgrass
La clave de la intervención de Snodgrass es la incisión de la placa uretral y su posterior tubulización.
Placa uretral ensanchada mediante la incisión de su epitelio en línea media dorsal desde el meato hasta cerca del borde glandular, pero sin llegar a él.
Onlay
Una tira de mucosa de prepucio con su pedículo es trasferida a la cara ventral del pene y suturada sobre la placa uretral para formar la cara ventral de la neouretra.
La técnica es similar a al colgajo en isla de Duckett, pero en la técnic de Duckett el colgajo se tubuliza y exige una sutura circular entre la neouretra y la uretra nativa. La técnica de Onlay evita la sutura circular y mejora los resultados.
Koyanagi modificado
Incisiones en forma de yugo o raqueta. Primero se realiza la incisión de circuncisión cerca del borde del glande y a través de la misma se diseca el pene hasta su base y se corrige la curvatura.
Después se realiza la incisión más externa respetando la vascularización (las flechas señalan el pedículo)
La sutura de los bordes mediales crea una neoplaca que debe fijarse con algunos puntos a los cuerpos cavernosos subyacentes.
Posteriormente se tubuliza la placa que habitualmente alcanza el glande sin dificultad.
Inlay
Bracka
1er tiempo
Mucosa que se obtiene de la cara interna de la mejilla cuidando no lesionar el conducto salivar.
Se extirpa todo el tejido cicatricial y el defecto se cubre con el injerto de la mucosa mallado, se fija al fondo y se perfora para evitar el hematoma que separe el injerto.
Una gasa valelinada fijada con suturas fijará el injerto contra su lecho durante una semana.
2º tiempo
6 meses después la nueva placa uretral puede tubulizarse.
Colgajo desepitelizado de Belman
El Dartos del prepucio dorsal se separa de la piel y se rota a la cara anterior del pene para ser suturado a ambos lados de la neouretra y proteger así la sutura.
Si se rota por el lado derecho -antihorario- colabora en corregir la rotación antihoraria que presentan muchos de estos pacientes.
En casos de reoperaciones, cuando no hay prepucio dorsal para extraer Dartos, el tejido subcutáneo de la cara anterior, que está formado por el colgajo de Belman que se colocó en la cirugía previa, puede disecarse y usarse para reforzar las suturas.
La vaginal testicular es una membrana ideal para reforzar cierres de fístula o uretroplastias cuando no hay prepucio dorsal.
El pedículo tiene su base en el cordón. Y debe estar libre de cremaster.
El colgajo alcanza fácilmente el glande.
Incurvación
Erección artificial de Gittes para comprobar la incurvación. Inyección de suero fisiológico en los cuerpos cavernosos a través del glande.
La escisión del tejido fibroso que existe a sobre la cara ventral del pene, a ambos lados de la uretra, no suele corregir por sí solo la curvatura pero permite que la cara anterior se elongue con mas laxitud cuando se aplica el punto dorsal de Baskin.
Solemos utilizar prolene 5/0 con aguja cilíndrica para el punto de Baskin.
Inicialmente empleábamos un solo punto, en la actualidad usamos dos puntos paralelos a ambos lados de la vena.
La Vena dorsal profunda del pene suele quedar ocluida al anudar los puntos dorsales.
Cuando durante una erección artificial no podemos enderezar el pene manualmente con cierta facilidad, la incisión de la albugínea de los cuerpos cavernosos en la cara ventral del pene permite el enderezamiento. El defecto se cierra con un injerto libre de vaginal testicular.
Transposición penoescrotal
En las formas más severas de hipospadias, la inserción del escroto rodea la raíz del pene y el escroto se encuentra a ambos lados de la placa uretral con un aspecto vulviforme.
La corrección puede conseguirse en el mismo tiempo de la uretroplastia o en una intervención posterior.
Sondas, suturas y vendajes
Tubo de hipospadias de Silimed:
Elastómero de silicona transparente deformable con poca tendencia al acodamiento, con un extremo distal redondeado y multiperforado. Se evita usar sondas de balón de Foley, que son algo traumáticas durante su retirada si el globo deshinchado se agarra al pasar por la zona de la uretra operada.
Tutor uretral
El tubo de hipospadias puede cortarse y utilizarse como un tutor uretral que no llega a vejiga fijado con puntos reabsorbibles al meato. El tubo permanece durante varias semanas hasta que es expulsado con la micción.
Sonda lubricada SpeediCath
Utilizada en incontinencia, la usamos para cateterizar la uretra durante la intervención. Al estar lubricada evita tener que aplicar sobre los tejidos otros lubricantes, cuando pasa el tiempo se reseca y basta mojarla para que recupere su lubricación. En la consulta la empleamos para calibrar el meato de nuestros pacientes durante las semanas siguientes a la intervención.
Monocryl 6/0
Con aguja Visi-Black, sutura resistente con nudos firmes que no tienden a deshacerse.
Mepitel
Lámina en forma de red de poliamida recubierta de silicona que no se adhiere al lecho húmedo de la herida, lo que facilita la retirada del vendaje. Provoca el paso de exudados y sangre a las gasas, no suele haber costras de sangre adheridas a la herida.
Oper fix:
Adhesivo recortable
Vendaje completo
Mepitel + gasa vaselinada + gasas secas + Oper fix
Palito que sujeta el punto de sutura de la sonda
Doble pañal
