Varicocele
El varicocele afecta al 15% de los adolescentes y esta prevalencia se mantiene en el adulto.
El varicocele ocurre por dilatación de las venas del cordón espermático. La causa es la presión que causa el reflujo retrógrado de sangra de la vena espermática o colaterales.
El varicocele en niños es prácticamente exclusivo del lado izquierdo. Esto se debe a que la vena espermática desemboca en la renal en ángulo recto y esta anatomía favorece el reflujo. En el lado derecho la vena espermática desemboca en la cava de forma oblicua y el reflujo es menos probable.
La dilatación del plexo venoso se manifiesta en la pubertad y la dilatación aumenta paulatinamente con el tiempo.
Al principio la dilatación se manifiesta solamente con el valsalva por palpación, pero con el tiempo el varicocele es visible a simple vista sin valsalva.
Dubin y Amelar establecieron la clasificación del varicocele.
- Grado I: palpable solo con valsalva, II: palpable sin valsalva y III: visible sin valsalva, (visible a distancia)
La presencia de varicocele causa disminución del tamaño testicular, alteraciones del semen y molestias testiculares crónicas. De tal forma que se considera que el varicocele es la principal causa de infertilidad corregible en el varón.
En hombres con infertilidad la tasa de varicocele llega al 80%: esto sugiere que existe una asociación entre varicocele e infertilidad.
Se sabe que a mayor severidad del varicocele mayores son las alteraciones en el análisis del semen. Y cuanto más tiempo de permanencia del varicocele mayor afectación de la función testicular. La varicocelectomía resulta en la recuperación del crecimiento testicular y mejora el análisis del semen en el 80% de los adultos afectados.
Síntomas del varicocele
En la edad pediátrica el varicocele es asintomático y no suele causar dolor a esta edad. Se descubre porque el niño, los padres, o el pediatra, notan un aumento del tamaño del escroto. En la pubertad suele aumentar de tamaño y algunos pacientes se quejan de molestias.
Diagnóstico del varicocele
El diagnóstico se hace al encontrar por palpación o por inspección una colección de venas dilatadas y tortuosas con el niño de pié, que se pronuncia cuando se realiza una maniobra de Valsalva.
El criterio ecográfico diagnóstico más importante es el reflujo dentro del plexo pampiniforme en eco doppler durante una respiración tranquila y sin maniobra de valsalva.
La ecografía sirve también para medir el tamaño testicular del lado afecto según la regla: 0.523 * HWL.
Durante un examen ecográfico de rutina ambos testículos suelen tener un volumen similar con una diferencia no mayor de 2cc.
Se define el IA (índice de atrofia) como (VR-VL/VR)*100 (VR Volumen del teste derecho – VL Volumen del teste izquierdo)
Un IA mayor de 25% o una diferencia de tamaño mayor de 2 cc se consideran hipoplasia.
El daño histológico al testículo se relaciona con una respuesta elevada de la FSH y LH al estímulo con LHRH. Unos niveles basales de FSH superiores a 5,6 U/L. se correlaciona con respuesta elevada a la FSH LH.
Indicación de tratamiento del varicocele
Hay diferentes opiniones en cuanto a las indicaciones de tratamiento del varicocele.
Una revisión sistemática (Cochrane) reciente sugiere que el tratamiento del varicocele en parejas con disminución de la fertilidad es inefectivo en restaurar la fertilidad. Esta revisión ha influenciado sobre los protocolos que utiliza la Asociación Europea de Urología.
Por otro lado autores como Ficarra publicó una opinión contraria. Destacando ciertos defectos metodológicos de la revisión Cochrane. Recomienda junto con la Asociación Americana de Urología que el tratamiento del varicocele es aconsejable en pacientes con varicocele clínico y alteración de los parámetros seminales.
De todos modos si se indica el tratamiento en adolescentes será solamente para el tratamiento del varicocele grado III sobre todo si presenta asimetría en el tamaño testicular. Aunque también se suele indicar cuando el varicocele es sintomático y el paciente se queja de molestias testiculares.
El tratamiento se basa en la ligadura u oclusión de los vasos venosos espermáticos internos. Esta oclusión puede hacerse por radiología intervencionista o quirúrgicamente.
El tratamiento radiológico
La oclusión angiográfica retrógrada de la vena espermática interna fue descrita por Iaccarino en 1977 vía percutánea transfemoral. En 20% de los casos no es posible de cateterizar la vena y cuando se consigue la tasa de recurrencias es del 4-26%.
Tratamiento quirúrgico
Ligadura subinguinal
En el abordaje subinguinal encontramos mayor número de venas espermáticas internas y externas en comparación con las que se encuentran en el abordaje inguinal.
En posición subinguinal, la arteria está rodeada por un denso paquete de venas. La disección de estas venas es dificultosa por lo que se aconseja el uso de lupas de aumento. Solamente las venas deferenciales deben ser respetadas. La lesión accidental de la arteria ocurre en el 1% de los casos y se relaciona con daño del epitelio germinal.
Esta técnica debe realizarse con ayuda de microscopio y Doppler intraoperatorio para poder identificar y conservar la arteria y linfáticos.
Presenta una tasa de persistencia del varicocele del 3% y de formación de hidrocele del 8%.
Ligadura inguinal
Fue popularizada por Ivanissevich quien la publicó en 1919. Requiere abrir el canal inguinal y las venas dilatadas se ligan al nivel del anillo inguinal interno. Se debe separar la arteria y los vasos linfáticos. Este acceso debe evitarse si existe cirugía inguinal previa
Ligadura alta retroperitoneal de Palomo
Descrito en 1949 consiste en la ligadura en masa del cordón (venas, arterias y linfáticos) en posición retroperitoneal alta por encima del anillo inguinal interno.
Hasta la fecha no se ha probado que la ligadura alta de la arteria en posición suprainguinal tenga efectos perjudiciales sobre el testículo. El procedimiento tiene menos del 5% de recurrencia.
La varicocelectomía retroperitoneal de Palomo vía laparoscópica
Es la técnica de elección en la actualidad en niños. La magnificación óptica que proporciona la lente de laparoscopia permite una mejor identificación de las estructuras si se desea realizar cirugía conservadora de la arteria o linfáticos.
- VanderBrink comparó una serie de 31 pacientes tratados mediante varicocelectomía microscópica y 28 pacientes tratados por Varicocelectomía laparoscópica conservadora de linfáticos. Halló unos resultados comparables en cuanto recidiva y hidrocele, pero con un tiempo operatorio de 140 minutos para el tratamiento quirúrgico abierto microscópico y 51 minutos para el tratamiento laparoscópico.
Los autores aconsejan el abordaje laparoscópico por sus similares resultados, menor tiempo quirúrgico, mayor facilidad de realización por la no necesidad de manejar microscopio y Doppler intraoperatorio y una curva de aprendizaje mas corta.
La ligadura en masa del cordón a nivel retroperitoneal que se realiza en al técnica de Palomo plantea dudas acerca de la consecuencia de la ligadura del la arteria espermática y los linfáticos.
¿LIGADURA DE LA ARTERIA ESPERMÁTICA?
Hay estudios de que la ligadura de la arteria no aumenta el riesgo de atrofia testicular. La paternidad tampoco se ve afectada en los adolescentes que se someten a la ligadura en masa del cordón. Por otro lado, el crecimiento del testículo tras la varicocelectomía, es igual se ligue el cordón en masa o se respete la arteria.
Sin embargo se ha comprobado una mayor calidad en los parámetros del semen en los casos en que se conserva la arteria.
Pero la arteria no siempre puede conservarse porque solo se identifica en el 80% de los casos y al inicio de la cirugía. Tras ser manipulada entra en vasoespasmo y incluso la instilación de papaverina no permite su identificación.
La arteria puede ir acompañada por pequeñas venas que se dejarán sin ligar con el intento de conservar la arteria. Por lo tanto el intento de conservar la arteria conduce a un aumento en la persistencia del varicocele.
De amanera que la mayoría de autores aconsejan preservar la arteria solo en los casos en que ésta es identificada fácilmente.
HIDROCELE Y CONSERVACIÓN DE LINFÁTICOS
Ocurre hidrocele postoperatorio hasta en el 20% de los casos tratados por ligadura laparoscópica del cordón. La causa es la inclusión en la ligadura del los linfáticos. El hidrocele postoperatorio puede aparecer tardíamente tras 6-9 meses de la intervención. El tratamiento se hace mediante la plicatura de la vaginal testicular por técnica abierta Lord-Winkelman.
En la actualidad debe intentarse una técnica que respete los linfáticos para prevenir el hidrocele y evite el edema testicular para conseguir una mejor función testicular.
Se ha intentado inyección de colorantes en escroto para ayudar a identificar los linfáticos. Pero la inyección en las túnicas pocas veces tiñe los linfáticos. Sin embargo la inyección parenquimatosa sí consigue teñir eficazmente los linfáticos a nivel del cordón. Pero desaforó¡unidamente la inyección intraparenquimatosa de cualquier sustancia no es una opción porque hay estudios que muestran daño parenquimatoso testicular con estas técnicas.