Hidronefrosis
La Hidronefrosis es una dilatación congénita del tracto urinario superior. Implica la dilatación de la pelvis renal y/o cálices.
Uréterohidronefrosis hace referencia a la dilatación también del uréter.
La dilatación suele aparecer ya en el feto y se suele diagnosticar en las ecografías de control del embarazo.
Los criterios para hablar de hidronefrosis son cuando la pelvis renal mide en el diámetro Antero-Posterior (AP) más de 4 mm en eco realizada antes de la semana 33 o más de 7mm si la ecografía se realiza después de la semana 33
Siguiendo estos parámetros se encuentra hidronefrosis en el 1% de las ecografías prenatales.
La ecografía informa de la presencia de hidronefrosis y su grado.
Según la SOCIETY FOR FETAL UROLOGY los criterios para diagnóstica los grados III y IV se muestran en la imagen. El grado IV se define principalmente por la presencia de adelgazamiento cortical.
Con el estudio ecográfico sabemos que el tracto urinario superior se encuentra dilatado. Pero ¿cómo conocer si esa dilatación se debe a una obstrucción que precise cirugía? porque no todas las dilataciones implican obstrucción.
En el 3er trimestre de la vida fetal la producción de orina es 4-6 veces mayor que tras el parto. Esta gran cantidad de flujo de orina podría ocasionar dilatación del sistema colector inmaduro del feto a estas edades que se recuperaría en los primeros 2 años de la vida.
Si seguimos a Koff (1987) sólo podríamos hablar de obstrucción cuando exista una dificultad al flujo de orina que dejada a su evolución natural causara daño en la función renal.
Pruebas diagnósticas
El manejo de un niño diagnosticado de hidronefrosis prenatal consistiría en:
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- Control ecográfico cada mes o 3 meses según el grado de hidronefrosis.
- Cistografía miccional (CUMS) para excluir el RVU.
- Renograma diurético con MAG3
Renograma
El renograma puede realizarse utilizando diferentes isótopos. Cuanto más madura esté la función renal, mejor se concentra el contraste y la prueba tiene mejor definición. Por eso suele retrasarse el renograma hasta pasado el primer mes de vida.
Algunos autores realizan renograma sólo cuando la ecografía postnatal demuestra un diámetro A-P>10mm, cuando hay RVU o si aumenta la dilatación en controles ecográficos posteriores.
El isótopo preferido para el estudio en niños es el MAG3. El estudio nos proporciona un valor de función renal diferencial (FRD) y de T ½.
La FRD de cada riñón suma siempre 100%. La función renal diferencial de 40-50% se considera normal. Entre 30-40% se considera moderadamente disminuida y < 30% se considera una disminución severa.
Un tiempo medio > 20′ se considera clásicamente como indicativo de obstrucción.
Causas de la Hidronefrosis
Las causas frecuentes de hidronefrosis son la estenosis pieloureteral y el megauréter obstructivo.
La estenosis pieloureteral se define como la dilatación de la pelvis y/o cálices renales en ecografía con t ½ >20’ en renograma diurético.
El Megauréter obstructivo se define con criterios menos uniformes. El criterio más aceptado es la presencia de hidroureteronefrosis en ecografía acompañado por retraso del lavado o retención del marcador en el uréter distal tras la administración de furosemida durante un renograma.
Liu (J Urol 94): intentó unificar el diagnóstico de megauréter cuando el 75% del trazador tarda más de 10’ en ser aclarado, porque este grupo de pacientes tienen más riesgo de presentar disminución de su función renal y terminar necesitando cirugía en su evolución.
Seguimiento de la hidronefrosis
Según algunos autores en pelvis <10mm no es necesario el renograma.
En pelvis es > 15 mm: La ecografía y/o renograma deben realizarse al menos cada 3 meses durante el primer año. Porque se relaciona con 85% de posibilidad de obstrucción significativa que precise cirugía y esto ocurrirá con mas frecuencia sobre los 6 meses de edad.
Dilatación/Obstrucción
El valor del T ½ mayor de 20 minutos se consideró patológico y era indicación de pieloplastia, sin embargo hoy en día sabemos que muchos niños con t ½ >20’ mejoran espontáneamente por lo que no presentan obstrucción significativa. Por esto muchos autores no definen la obstrucción utilizando el drenaje renal y el T ½.
Amarante J urol 2003 observó que con los protocolos actuales hasta un 40% de hidronefrosis no obstructivas son diagnosticadas de obstrucción.
Koff puntualizó el valor del T1/2:
La pelvis renal de los niños <2años se dilata mucho tras la administración de furosemida diluyendo el contraste que hay en ella pero no aumenta el ritmo de drenaje por la unión pieloureteral aunque esta sea normal por lo que se alarga el T1/2 artificialmente, haciendo de este valor una prueba poco segura para el diagnóstico de obstrucción en niños <2 años.
En la actualidad en la mayoría de casos el niño con hidronefrosis se sigue con controles y se observa la evolución.
Koff comunicó una serie de 19 niños con hidronefrosis bilateral grado III-IV que fueron tratados conservadoramente independiente del t ½. y el 65% mejoró o curó en los primeros años y el 35% empeoró y fueron operados. Por lo que sugiere que la mejoría o empeoramiento ocurre en los primeros años, por lo que los controles deben ser trimestrales durante los 2 primeros años.
Chertin (J ped urol 2007) revisó 79 niños con hidronefrosis prenatal que fueron diagnosticados postnatalmente como megauréter y seguidos durante 18 años de forma conservadora. El 31% necesitó cirugía, casi todos los casos en los dos primeros años, y los que mejoraron en los 4 primeros años ya no empeoraron.
Palmer (j urol 98) revisó 32 pacientes con tratamiento observacional. El 25% precisó cirugía. Tras la pieloplastia mejoró el t1/2 y la dilatación pero no la FR.
Kaplan (j urol 1999) Observó ausencia de mejoría en la FR de un grupo de niños sometidos a pieloplastia a pesar de que sí disminuyó el T ½ por debajo de 20.
Stock (j urol 95) Encontró que cuando se opera con una FR<35%, la posibilidad de recuperación de la FR es poca y las biopsias obtenidas durante la Pieloplastia suelen ser anormales.
Chiou estudio 38 niños con EPU y operados de Pieloplastia y Observó que tener una FR<35% es un buen predictor para tener una pobre función renal tras la cirugía.
Manejo
En la actualidad ante un caso de hidronefrosis si la FR es >40%, el manejo conservador es seguro. Pero si la función desciende de 40% la cirugía no asegura la recuperación de la FR. Por tanto es importante identificar los casos que en la evolución van a descender del 40% en su función renal para operarlos antes de que lo hagan.
Identificadores de mala evolución
Coplen en 257 pacientes encontró una relación entre diámetro fetal y obstrucción. Cuando el diámetro prenatal era > de 15mm el 85% presentó obstrucción postnatal significativa que requirió cirugía, bien EPU o Megauréter.
Mc Lellan mostró que los grados 1-3 de hidronefrosis suelen regresar espontáneamente antes de los 3 años, pero los grados 4 o con uréter retrovesical >1 cm probablemente requerirán cirugía.
Consejo general
Los pacientes con FR mayor de 40% se observan. Si la FR es <30% se indica cirugía.
Posiblemente de los que se observan, los que mas posibilidades tienen de acabar operados son los que tienen pelvis >15 mm en eco prenatal, los que presentan adelgazamiento cortical, y los que tienen un uréter retrovesical de >1cm.
Hay que ir pensando en cirugía si durante la observación hay ausencia de mejoría en 2 primeros años o aparece disminución de la FR en 2 controles consecutivos.
La cirugía es obligada ante episodios de ITU, aumento de la dilatación o aumento del T 1/2 o empeoramiento de la curva renográfica o la FR<30%.
En los casos de presentación con afectación muy grave de la FR ya en el momento del diagnóstico. Si la FR es < 10% se recomienda Nefrostomía con control al mes. Si no se recupera la función entonces está indicada la nefrectomía. Si se recupera la función >10% entonces se puede hacer Pieloplastia.