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Varicocele

  1. Introducción
  2. Importancia clínica
  3. Indicación de tratamiento
  4. Anatomía
  5. Tratamiento Quirúrgico
  6. Complicaciones
  7. ¿LIGAR LA ARTERIA ESPERMÁTICA?
  8. HIDROCELE Y CONSERVACIÓN DE LINFÁTICOS
  9. La recuperación del tamaño testicular tras varicocelectomía ¿es un falso fenómeno debido a edema tras ligadura de los linfáticos?

 

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  1. Introducción

El Varicocele es la principal causa de infertilidad corregible.

Causa disminución del tamaño testicular, alteraciones del semen y molestias testiculares crónicas.

Clasificación de Dubin y Amelar

 

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  1. Importancia clínica

Síntomas

En la edad pediátrica el varicocele es asintomático y no suele causar dolor a esta edad. Se descubre porque el niño, los padres, o el pediatra, notan un aumento del tamaño del escroto.

Diagnóstico

El diagnóstico se hace al encontrar una colección de venas dilatadas y tortuosas con el niño de pié, que se pronuncia cuando se realiza una maniobra de Valsalva.

El criterio ecográfico diagnóstico más importante el reflujo dentro del plexo pampiniforme en eco doppler durante una respiración tranquila y sin maniobra de valsalva.

La ecografía sirve también para medir el tamaño testicular del lado afecto según la regla: 0.523 * HWL

Tamaño testicular

Durante un examen ecográfico de rutina ambos testículos suelen tener un volumen similar con una diferencia no mayor de 2cc.

Se define el IA (índice de atrofia) como (VR-VL/VR)*100 (VR Volumen del teste derecho – VL Volumen del teste izquierdo)

Un IA mayor de 25% o una diferencia de tamaño mayor de 2 cc se consideran hipoplasia.

Estudios hormonales

El daño histológico al testículo se relaciona con una respuesta elevada de la FSH y LH al estímulo con LHRH.

Unos niveles basales de FSH superiores a 5,6 U/L. se correlaciona con respuesta elevada a la FSH LH.

Importancia

El varicocele afecta al 15% de los adolescentes y esta prevalencia se mantiene en el adulto; sin embargo en hombres con infertilidad la tasa de varicocele llega al 80%: esto sugiere que existe una asociación entre varicocele e infertilidad.

A mayor severidad del varicocele mayores son las alteraciones en el análisis del semen.

A mayor tiempo de permanencia del varicocele mayor afectación de la función testicular .

La varicocelectomía resulta en recuperación del crecimiento testicular y mejora el análisis del semen en el 80% de los adultos afectados.

 

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  1. Indicación de tratamiento

Una revisión sistemática (Cochrane) de los últimos años sugiere que el tratamiento del varicocele en parejas con disminución de la fertilidad es inefectivo en restaurar la fertilidad. Esta revisión ha influenciado sobre los protocolos que utiliza la  Asociación Europea de Urología.

Ficarra publicó una opinión contraria, destacando ciertos defectos metodológicos de la revisión Cochrane y recomienda junto con la Asociación Americana de Urología que el tratamiento del varicocele es aconsejable en pacientes con varicocele clínico y alteración de los parámetros seminales.

La indicación fundamenta para el tratamiento del varicocele en el adolescente es el grado III que presenta asimetría en el tamaño testicular.

Aunque también se suele indicar cuando el varicocele es sintomático y el paciente se queja de molestias testiculares.

 

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  1. Anatomía

La arteria testicular se acompaña frecuentemente de una pequeña vena tortuosa, que se cree que es la causa de los casos de recurrencia cuando no se liga la arteria.

Los linfáticos se pueden distinguir como unos vasos no coloreados generalmente acompañados de una pequeña vénula sinuosa.

 

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  1. Tratamiento Quirúrgico

Se basa en la ligadura u oclusión de los vasos venosos espermáticos internos.

El varicocele se puede reparar quirúrgicamente o por radiología intervencionista. La cirugía puede ser subinguinal, inguinal o retroperitoneal. La cirugía retroperitoneal puede ser abierta o por vía laparoscópica. El tratamiento radiológico puede hacerse vía anterógrada o retrógrada.

 

El tratamiento radiológico

La oclusión angiográfica retrógrada de la vena espermática interna fue descrita por Iaccarino en 1977 vía percutánea transfemoral.

La imposibilidad de cateterizar la vena ocurre en 15-20% de los procedimientos con una tasa del 4-26% de recurrencias.

La vía anterógrada constituye un procedimiento endovascular exclusivo y no acarrea peligro de provocar hidrocele pero presenta una tasa de persistencia del varicocele del 20%.

 

Tratamiento quirúrgico

Ligadura subinguinal

El abordaje subinguinal se presenta mayor número de venas espermáticas internas y externas en comparación con el abordaje inguinal.

En posición subinguinal, la arteria está rodeada por un denso paquete de venas. La disección de estas venas es dificultosa y se aconseja el uso de lupas de aumento. Solamente las venas deferenciales deben ser respetadas. Se usa papaverina o lidocaína para ayudar a la identificación de la artera espermática interna. La lesión accidental de la arteria ocurre en el 1% de los casos y se relaciona con daño del epitelio germinal.

Esta técnica debe realizarse con ayuda de microscopio y Doppler intraoperatorio para poder identificar y conservar la arteria y linfáticos.

Presenta una tasa de persistencia del varicocele del 3% y de formación de hidrocele del 8%.

Ligadura inguinal

Fue popularizada por Ivanissevich quien la publicó en 1919. Requiere abrir el canal inguinal y las venas dilatadas se ligan al nivel del anillo inguinal interno; se debe separar la arteria y los vasos linfáticos.

Este acceso debe evitarse si existe cirugía inguinal previa
 

Ligadura alta retroperitoneal de Palomo

Descrito en 1949 consiste en la ligadura en masa del cordón (venas, arterias y linfáticos) en posición retroperitoneal alta por encima del anillo inguinal interno.

Hasta la fecha no se ha probado que la ligadura alta de la arteria en posición suprainguinal tenga efectos perjudiciales sobre el testículo.

El procedimiento tiene menos del 5% de fallos

 

La varicocelectomía retroperitoneal de Palomo vía laparoscópica

Es la técnica de elección en la actualidad

Es una cirugía mínimamente invasiva y permite una recuperación postoperatoria más rápida. La magnificación óptica que proporciona la lente de laparoscopia permite una mejor identificación de las estructuras si se desea realizar cirugía conservadora de la  arteria o linfáticos.

VanderBrink comparó una serie de 31 pacientes tratados mediante varicocelectomía microscópica y 28 pacientes tratados por Varicocelectomía laparoscópica conservadora de linfáticos, hallando unos resultados comparables, con un solo caso de recurrencia en el grupo microscópico y un solo caso de hidrocele en el grupo laparoscópico, pero con un tiempo operatorio de 140 minutos para el tratamiento quirúrgico abierto microscópico y 51 minutos para el tratamiento laparoscópico.

Los autores aconsejan el abordaje laparoscópico por sus similares resultados, menor tiempo quirúrgico, mayor facilidad de realización  por la no necesidad de manejar microscopio y Doppler intraoperatorio y una curva de aprendizaje mas corta.

      • Lymphatic-Sparing Laparoscopic Varicocelectomy Versus Microscopic Varicocelectomy: Is There a Difference? Brian A. VanderBrink, Lane S. Palmer, Jordan Gitlin, Selwyn B. Levitt, and Israel Franco UROLOGY 70 (6), 2007

TECNICA DE LA VARICOCELECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

Anestesia general, intubación orolaringea, sonda nasogástrica y sonda de Foley, posición de Trendelenburg de 30º.

El neumoperitoneo se consigue con una acceso abierto circumbilical, CO2 a presión máxima de 14 mmHg y flujo de gas de 6 L/min.

El cirujano se coloca en posición opuesta al varicocele, normalmente en lado derecho.

Se abre una ventana peritoneal sobre el cordón proximal al anillo inguinal. Mínima disección alrededor de los vasos para preservar linfáticos y no destruirlos con la disección.

Las heridas son cerradas con Vicryl 2/0 en fascia y 4/0 Vicryl rapid en subcutáneo, la piel se cierra con Dermabond.

Analgesia postoperatoria y puese ser alta en mismo día de la cirugía o al día siguiente.

 

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  1. Complicaciones

Persistencia/recidiva del varicocele: si no se ligan todas las venas afectadas

Hidrocele: por la ligadura de los linfáticos del cordón.

 

 

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  1. ¿LIGAR LA ARTERIA ESPERMÁTICA?

Se ha comprobado una mayor calidad en los parámetros del semen en los casos en que se conserva la arteria comparado con los casos en que se realiza ligadura en masa del cordón.

Golstein fue el primero en describir la separación y conservación de la arteria espermática.

Sin embargo la arteria solo se identifica en el 80% de los casos, al inicio de la cirugía, tras ser manipulada entra en vasoespasmo y la instilación de papaverina no permite identificar siempre la arteria.

La arteria puede ir acompañada por pequeñas venas que se dejarán sin ligar con el intento de conservar la arteria. El intento de conservar la arteria conduce a un aumento en la persistencia del varicocele.

La mayoría de autores aconsejan preservar la arteria solo en los casos en que ésta es identificada fácilmente o hay historia de cirugía inguinal previa que pueda poner en riesgo la perfusión testicular.

En los casos habituales se tiende a ligar la arteria debido a que hay estudios de que la ligadura de la arteria no aumenta el riesgo de atrofia testicular y la paternidad no se ve afectada en los adolescentes que se someten a la ligadura en masa del cordón.

Por otro lado, el crecimiento del testículo tras la varicocelectomía, es igual se ligue el cordón en masa o se respete la arteria.

 

 

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  1. HIDROCELE Y CONSERVACIÓN DE LINFÁTICOS

Ocurre hidrocele postoperatorio hasta en el 20% de los casos tratados por ligadura laparoscópica del cordón.

La causa del hidrocele es la ligadura de los vasos linfáticos del cordón espermático.

Hassan y Misseri demostraron que el hidrocele postoperatorio puede aparecer tardíamente tras 6-9 meses de la intervención.

La ligadura del drenaje linfático testicular causa además de hidrocele, edema intersticial, que pueden contribuir a aumentar el daño testicular.

Cuando el hidrocele ocurre, la plicatura de la vaginal testicular por técnica abierta  Lord-Winkelman está especialmente indicada para tratamiento de los hidroceles post varicocelectomía.

La aparición del hidrocele puede prevenirse conservando los linfáticos.

La magnificación que proporciona la laparoscopia ayuda a identificar  los linfáticos durante la cirugía, pero a pesar de esto, algunos vasos linfáticos y venosos se confunden.

Para identificar con seguridad los vasos linfáticos se ha propuesto su tinción con colorantes vitales -Azul de isosulfán-, del mismo modo como se hace durante la técnica del ganglio centinela en la cirugía oncológica.

Oswald propuso la inyección transescrotal subdartal intraoperatoria de azul de isosulfán a 28 pacientes antes de varicocelectomía de Palomo, los linfáticos fueron teñidos en el 86% de los casos.

Riccabona  comparó 4 técnicas diferentes para tratar el varicocele y encontró los mejores resultados en cuanto a la menor formación de hidrocele y la mayor curación del varicocele en los pacientes en que se usó azul de isosulfán. Sin ningún caso de hidrocele en 56 pacientes tratados.

Schwentner usa 2 ml azul de isosulfán 15 minutos antes de la cirugía inyectado en el espacio entre la albugínea testicular y la vaginal parietal.

El azul de metileno es más sencillo de conseguir y puede sustituir al azul de isosulfán en la técnica del ganglio centinela.

Piñero encontró una tasa de concordancia con el isótopo  del 100% en dos grupos. En ninguna de las pacientes intervenidas se detectaron reacciones adversas atribuibles al uso del colorante. Por lo que concluyen que: “…el azul de metileno es una alternativa al azul de isosulfán en la técnica de la biopsia selectiva del ganglio centinela en pacientes con cáncer …”.

Debido a que el escroto drena sus linfáticos a los ganglios inguinales y que el testículo lo hace a la región retroperitoneal a través de los linfáticos del cordón espermático, la inyección de colorantes en escroto solo tiñe los linfáticos del cordón retroperitoneal en el 82-86% de los casos.

Se han descrito casos de coloración residual escrotal varios meses después de la inyección dartal.

Para mejorar la tinción de los linfáticos retroperitoneales D’Alessio, en 2008, probó la inyección intraparenquimatosa de 0,25 ml de azul de metileno y encontró que en más del 90% de los casos sirvió para identificar los linfáticos.

Sin embargo, Makari y al. Estudiaron el efecto anatomopatológico de la inyección testicular intraparenquimatosa de suero fisiológico y distintos colorantes en ratas.

El colorante permitió identificar los vasos linfáticos en todos los casos en que se administró el colorante a la rata sin diluir, los linfáticos no se identificaron cuando el azul de metileno se diluyó al 25%.

En una biopsia 3 meses después todos los especímenes presentaron algún tipo de afectación: hialinización, necrosis túbulos seminíferos, atrofia tubular, o calcificaciones. Los casos en que se inyectó suero fisiológico presentaron también lesiones aunque en menor grado que cuando se usaron colorantes.

Por tanto en ausencia de nuevos estudios, debe evitarse la inyección testicular intraparenquimatosa de sustancias incluidas el suero fisiológico, por lo tanto, la inyección de colorante debe realizarse en forma paratesticular en dartos o en la vaginal testicular.

En la actualidad debe intentarse una técnica que respete los linfáticos para prevenir el hidrocele y evite el edema testicular para conseguir una mejor función testicular.

 

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  1. La recuperación del tamaño testicular tras varicocelectomía es un falso fenómeno debido a edema tras ligadura de los linfáticos?

En una serie de Poon de  226 pacientes, la recuperación del tamaño testicular ocurre igual en dos grupos de pacientes tratados con ligadura en masa del cordón o con cirugía conservadora de linfáticos.

Los autores concluyen que la recuperación del tamaño testicular NO es  debida a un fenómeno de edema debido a la ligadura del drenaje linfático testicular.