ESTADOS INTERSEXUALES
- Introducción
- Etiología
- Cuadros clínicos
- Diagnóstico
- Asignación de sexo
- Tratamiento
- Evolución
- Desarrollo sicosexual
- Impacto sicológico
- Dilema
- Consejo Academia Americana de Pediatría
Introducción
Genitales ambiguos
Tras el parto el ginecólogo suele comunicar al padre si lo que ha tenido es un niño o una niña.
Sin embargo en 1 de 5.500 recién nacidos, los genitales son ambiguos y contestar a esa pregunta no es tan sencillo.
Entonces la presión social empuja al equipo médico a crear un paradigma diagnóstico rápido para la asignación de sexo.
Asignación sexo
En la práctica todos lo casos de genitales ambiguos pueden agruparse en uno de estos cuatro grupos.
- Hermafroditismo verdadero
- Seudohermafroditismo femenino
- Seudohermafroditismo masculino
- Síndrome de gónadas disgenéticas
Sin embargo esta terminología clásica es percibida como peyorativa por una mayoría de pacientes.
Terminología
En la actualidad existe un movimiento liderado por algunas asociaciones (European Society for Paediatric Endocrinology (ESPE) Consensus Group) para el cambio de la nomenclatura por una terminología que sea más descriptiva, que refleje más la etiología genética de la enfermedad, y que esté ausente de carga peyorativa.
Estas enfermedades serían ahora conocidas como DESORDENES DEL DESARROLLO DEL SEXO.
Estos serían algunos equivalentes según la nomenclatura.
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Etiología
Teoría clásica
Hermafrodito o Hermafrodita es un personaje de la mitología griega.
Era hijo de Afrodita y de Hermes, en honor de los cuales recibió su nombre.
Afrodita, al sentirse culpable de adulterio, se separó de su hijo y lo dejó al cuidado de las ninfas, por quienes fue criado. Con el paso del tiempo, el niño se convirtió en un joven de gran belleza.
Un día yendo de camino a Caria, el exceso de calor de aquel día soleado le hizo aproximarse a un lago para refrescarse, al que se lanzó a nadar desnudo.
La náyade Salmacis sintió una atracción inmediata hacia él y no tardó en desnudarse y acercársele para tratar de conquistarlo, pero el joven se resistió. Salmacis se abrazó a él fuertemente, lo arrastró al fondo y suplicó a los dioses que no separaran sus cuerpos.
Los dioses, atendiendo su súplica, le concedieron su deseo y ambos cuerpos se fusionaron para siempre en un solo ser, de doble sexo. Hermafrodito, por su parte, suplicó a sus padres, los dioses, que todo joven que se bañara en aquel lago corriera su misma suerte.
Etiología -teoría moderna-
La gónada en desarrollo está situada en el lado interno del mesonefros, el relieve producido por los dos se denomina cresta urogenital.
Durante la 5 semana las células germinales primitivas migran del saco vitelino a través del intestino posterior hasta la cresta genital 
Si el embrión es genéticamente masculino, las células germinales primitivas tienen un gen SRY en el brazo corto del cromosoma Y que codifican el factor determinante del testículo.
Si el embrión es femenino, las células germinales son XX con ausencia del SRY
Embriología masculina
El SRY y el SOX9 (un gen autosómico regulador de la trascripción) inducen al testículo a secretar FGF9 que hace penetrar el Wolf en la cresta gonadal. También inducen la segregación del SF1 (factor de esteroideogénesis 1) que estimula la diferenciación de las células de Sertoli y Leydig.
El SF1 Y SOX9 aumentan la producción de FIM factor inhibidor Mülleriano por la célula de Sertoli. El SF1 hace que las células de Leydig segreguen Testosterona. La Testosterona se convierte en dihidrotestosterona en los tejidos por efecto de la 5α-reductasa.
El descenso testicular está influido por los andrógenos y el FIM
Embriología femenina
WNT4 es el gen determinante del ovario, estimula el DAX1 que inhibe la función del SOX9.
El FIM de las células de Sertoli inhibe los derivados del Müller
Los estrógenos estimulan los conductos Müllerianos.
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CUADROS CLINICOS
La mayor parte de los pacientes encajan en uno de los siguientes diagnósticos:
- Seudohermafroditismo femenino (46 XXDSD)
- Seudohermafroditismo masculino (46 XYDSD)
- Síndrome de gónadas disgenéticas
- Hermafroditismo verdadero
Seudohermafroditismo femenino (46 XXDSD)
Representan el 30% de los casos.
Son mujeres 46XX con masculinización grave por exposición a andrógenos durante la vida uterina.
La causa mas frecuente es el síndrome adrenogenital (HSC) siendo el déficit suprarrenal más frecuente el defecto de la 21-hidroxilasa.
Es posible el diagnóstico prenatal por amniocentesis.
El 95% de los casos presentan aumento de precursores suprarrenales (17-hidorxiprogesterona) con defecto de 21-hidroxilasa. El 5% tienen aumento de 17-hidroxipregnenolona con defecto de 3β-esteroide deshidrogenasa.
Aumento de ACTH que en varones ocasiona sólo hiperpigmentación escrotal en mujeres provoca virilización.
Las estructuras Müllerianas son normales, los genitales externos están virilizados y la vagina no alcanza el perineo, lo que provoca la deformidad del seno urogenital.
Deben crecer como niñas porque son 46XX, tienen útero, dos ovarios, pubertad espontanea y fertilidad.
Seudo hermafroditismo Masculino (46 XYDSD)
Representan el 30% de los casos.
Son varones 46XY con masculinización deficiente de sus genitales externos por:
- ausencia o disminución de síntesis testosterona
- ausencia transformación a dihidrotestosterona
- o ausencia de receptores
Disminución síntesis por defecto autosómico recesivo. Por defecto de 20-22 desmolasa, 3-β-hidroxiesteroide deshidrogenasa y 17α-hidroxilasa lo que provoca disminución andrógenos y cortisol. El déficit de 17-20-desmolasa y la 17β-cetosteroide reductasa provocan disminución sólo de andrógenos. No hay aumento testosterona con el test de HCG.
El déficit de 5α-reductasa hay aumento de testosterona con el estimulo de HCG pero el déficit se demuestra por estudio de fibroblastos de piel.
Defecto del receptor o síndrome de feminización testicular: la FIM está presente y carecen de derivados del Müller.
46 XY Disgenesia gonadal
Representan el otro 30% de los casos.
Suelen se genéticamente varones 46XY.
Suele haber un teste disgenético en un lado y un ovario en estría en el otro.
Los testículos no han sido correctamente inducidos y no existe diferenciación de los túbulos seminíferos, hay producción subnormal de FIM y Testosterona.
Existe retención de las estructuras de Müller y deficiencia de masculinización.
Las gónadas disgenéticas tienden a trasformación maligna y deben ser extirpadas.
Se prefiere que desarrollen como femenino.
DSD ovotesticular 46XX testicular DSD Hermafroditismo verdadero
Muy rara en occidente, constituye entre el 3-1% de los casos.
Frecuente en africanos bantúes.
Suelen ser 46XX (70%) y menos frecuente 46XY (10%), y la causa es la traslocación del brazo corto del cromosoma Y.
Pero no se ha detectado SRY en estos pacientes.
Puede haber:
- Teste y ovario no disgenéticos en mismo individuo
- Testículo en un lado y ovario en el otro
- o combinarse en un ovoteste.
Las estructuras Müllerianas se mantienen en el lado del ovario y regresan en el del testículo.
Como suelen tener útero y el tejido ovárico es normal y el testicular suele ser disgenético se prefiere que se desarrollen como niñas, aunque si el pene no es pequeño se puede masculinizar.
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Diagnóstico
La hiperplasia suprarrenal congénita es la causa más frecuente de genitales ambiguos diagnosticados en periodo neonatal (el 50% casos). La disgenesia gonadal mixta es la segunda causa de genitales ambiguos más frecuente.
Ante la presencia de antecedentes familiares se puede realizar diagnóstico prenatal de HSC por Amniocentesis.
A las 48 horas de vida se puede diagnosticar por
OBSERVACIÓN
- PENE (normal: 3,5 cm) al nacimiento, en estos niños: <1,5 cm
- Tacto rectal: sepuede palpar útero si existe.
- El Teste normal es firme. El Ovoteste es blando
- Pigmentación escrotal
- Presencia designos de Deshidratación
PRUEBAS DE LABORATORIO
- Frotis bucal (C.Barr), cariotipo.
- Na, K, glucosa.
- 17-hydroxyprogesterona
- Gonadotropina,
- Testosterona
- Dihidrotestosterona,
- FIM TEST β-HCG (100U/Kg SC)
TÉCNICAS DE IMAGEN
Son útiles la:
- Eco
- RNM
- genitografía
Diagnóstico pasadas las primeras 48h
IMAGEN CISTOSCOPIA
- Biopsia gonadal
- TEST β-HCG (100U/Kg SC)
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Asignación sexo
Para la asignación de sexo a un paciente concreto se tiene en cuenta:
- El Diagnóstico
- Aspecto de los genitales (facilidad operación)
- Opciones quirúrgicas
- Necesidad de tto sustitutivo de por vida
- Posibilidad de fertilidad
- Opinión de la familia
- Aspectos culturales
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Tratamiento
Tratamiento hormonal
Varón hipogonadismo
- Si se educará como varón.
- Al diagnóstico enantato testosterona 25 mg al mes 3 meses, para aumentar el desarrollo de los órganos sexuales.
- Testosterona intramuscular para desencadenar pubertad: 50-75 mg testosterona /mes, aumentando 50 mg cada 6 meses hasta dosis adulto 200mg im cada 2 semanas.
- Se administran dosis suprafisiológicas enel síndrome de PAIS (insensibilidad parcial a andrógenos)
Mujer con hipogonadismo
- Suplemento estrogénico para inducir la pubertad
- No está claro que precisen progesterona si no hay útero
Tratamiento médico HSC
Cuando hay diagnóstico prenatal, a la 6ª semana gestación se administra dexametasona a la madre.
Al nacer se tratará el trastorno hidroelectrolítico
Tratamiento quirúrgico de HSC
Cirugía Masculinizante
- Cirugía similar al de las reparaciones de hipospadias.
Cirugía Feminizante técnicas de:
- Passerini-Glazel
- TUM (movilización urogenital total)
- PUM (movilización urogenital parcial)
Passerini-Glazel no incorpora el flap de piel en U invertida que fue descrito por Fortunoff (1964) posteriormente.
Panendoscopia y colocación de sonda Foley en vejiga y Fogarty en vagina.
Permite conocer la distancia del canal común.
Incisión piel
Clitoroplastia según la técnica de Kogan, preservando el glande con su pedículo neurovascular y fascia de Buck con reducción de los cuerpos cavernosos y glande.
Apertura vagina sobre el globo de la sonda previamente insertado y cierre de su comunicación con la uretra
La uretra se incide en su parte media y se vuelve hacia atrás y suturada
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Evolución
Mejor resultado la cirugía en un tiempo que cuando se plantea en varias etapas quizás por menor numero de cicatrices.
No hay estudios que demuestren mayor eficacia entre la cirugía realizada precozmente antes del año de vida y la realizada en la adolescencia o en el adulto.El factor que más influye en los resultados es el equipo quirúrgico
Algunos estudios identifican disminución de la sensibilidad clitoridiana tras la clitoroplastia.
Debe conservarse una tira de albugínea para conservar el pedículo neurovascular
La menor resección clitoridiana posible
Disfunción vesical tras genitoplastia feminizante
Davis et al: 19 CAH adultas 68% urgencia y algún grado de incontinencia
En la técnica de Passerini-Glazel: la vagina puede necesitar repetidos procedimientos de dilatación o cirugía hasta en un 80% casos (Bailez et al, 1992) cuando la cirugía se realiza precozmente, hasta que puede ser usada para la función sexual.
La vaginoplastia tras la pubertad necesita menos cirugías y da mejor resultado estético.
La no separación de la vagina de la uretra durante la TUM puede contribuir a mantener los mecanismos de continencia.
La modificación por Freitas Filho de la incisión en U invertida de Fortunoff por una incisión en Ω puede mejorar la estética del introito vaginal.
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Desarrollo sicosexual
Identidad de genero
Como se siente
Rol de genero
Conducta y características sicológicas como amaneramientos o predilección por unos juguetes u otros
Orientación sexual
- Heterosexual
- Homosexual
- Bisexual
Money (1957): el mejor predictor del rol y orientación sexual es el sexo asignado al nacer, más que el sexo cromosómico o gonadal, otros factores son:
- Exposición prenatal andrógenos
- En niñas con HSC se observa relación dosis dependiente entre la severidad de la exposición a andrógenos y el rol masculino elección de juguetes y orientación sexual.
- Sexo cromosómico
- Aunque el sexo cromosómico influye en la estructura cerebral y comportamiento en roedores. En humanos con CAIS el poseer un gen Y no se traduce en cambios conductuales.
- Estructura cerebral
- Aunque se han relacionados cambios estructurales de algunos núcleos cerebrales en humanos con la orientación sexual, estos cambios se evidencian tras la pubertad en estudios animales y estarían influidos por los cambios hormonales de la pubertad.
- Se ha relacionado un núcleo del hipotálamo anterior con la orientación sexual: es mayor en hombres 46XY homosexuales que en los heterosexuales.
- Circunstancias sociales
Exposición prenatal andrógenos
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Impacto sicológico
Mas del 90% de los pacientes 46XX CAH y CAIS hechos mujer desarrollan identidad de género mujer y están contentas con ella.
Hay consenso en hacer estos pacientes, aunque estén marcadamente virilizados: mujer.
Pacientes con déficit de 5a-reductasa y 17 β-HSD-3 suelen asignarse al sexo femenino. Sin embargo más del 60% de ellas cambian de sexo durante su vida adulta. El 100% asignados hombre viven como hombre. Por tanto esto debe ser discutido con la familia para decidir su sexo.
El 25% de los pacientes con PAIS, déficit de formación de andrógenos y Disgenesia gonadal mixta están disconformes con su sexo ya fueran asignados hombre o mujer.
Es un hecho que entre los pacientes con DSD hay más descontentos con su asignación de sexo que entre la población general.
Algunos pacientes descontentos están asociados en la Intersex Society of North Americanorte que en 1995 solicitó que cualquier operación no médicamente necesaria debería ser pospuesta hasta que el paciente fuese lo suficiente mayor para dar su consentimiento.
Australia es el primer país industrializado que permite un X en (intersexo) en la casilla de sexo en el pasaporte. Como un tercer genero.
En 1997, Diamond y Sigmundson (Arch Pediatr Adolesc Med) 1997solicitaron una moratoria en la cirugía precoz de los intersexos hasta que hubiesen suficientes datos y seguimiento de estos pacientes.
Meyer-Bahlburg, Gearhart y otros estudiaron 72 pacientes 46XY en su comportamiento adulto, algunos nacieron con genitales ambiguos (hipospadias, labios,micropene) otros eran fenotipicamente varones con micropene (sobre todo casos de hipogonadismo) y otros eran fenotipos totalmente femeninos (sobre todo CAIS).
El 85% de los pacientes estaban satisfechos con su asignación de sexo.
El 32% reconocía haber tenido dudas en algún momento de su vida
El 15 % estaba disconforme y eran partidarios de un 3er genero. Todos eran del grupo de genitales ambiguos.
El 42 % de los crecidos como varones ven sus genitales anormales, pene pequeño.
El 45 % están satisfechos con su función sexual, son sobre todo los nacidos con fenotipo mujer. CAIS. EL 28% a veces están satisfechos y el 27% claramente insatisfechos.
Actitud hacia la edad de la cirugía
67% no están de acuerdo en posponer hasta la edad adulta
Son lo niños con genitales ambiguos y micropenes hechos hombres los que en casi la mitad de los casos esperarían a la edad adulta para la cirugía.
CONCLUSIONES
La mayoría pacientes están satisfechos con su sexo
La mayoría no están de acuerdo con la existencia de un 3er género
La mayoría no apoya retrasar la cirugía hasta la edad adulta
46XY hechas mujer
- 86% estan satisfechas con su sexo
- 80% no están de acuerdo con un tercer género
- El 40% ven sus genitales anormales
- El 45% está insatisfecha con su función sexual
- 76% están satisfechos con su sexo
- 77% no están de acuerdo con un tercer género
- El 71% ven sus genitales anormales
- El 15% está insatisfecha con su función sexual
- El 55% a veces satisfecho
- El 30% satisfecho
46XY con genitales ambiguos hechos hombre
Son lo 46XY con genitales ambiguos hechos hombres los que en casi la mitad de los casos esperarían a la edad adulta para la cirugía.
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Dilema
Asignamos sexo diferente al sexo cromosómico
Tomas de decisiones antes de que el niño pueda opinar
Insatisfacción con la asignación del sexo más que en la población general
Repercusión sobre desarrollo sicosexual el hecho de crecer con ambigüedad sexual
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Consejo de la American Academy of Pediatric guidelines:
Genitoplastia entre 2-6 meses de edad
- Mejor autoestima
- Tejidos más elásticos